Senda kvörtun
Athugið, fylla verður út svið merkt *
Kennitala notanda * Án bandstriks
Sími notanda * 
Netfang notanda 
Póstnúmer notkunarstaðs * 
Notkunarstaður * 
Nánari staðsetning (hæð/hús)
Yfirskrift kvörtunar * 
Nánari lýsing * 

Tjónskrafa
Tjónsstaður
Dagsetning tjóns 
Tími tjóns 
Tæki/hlutur sem bilar
ásamt upphæð
Bankareikningur notanda
Kennitala reikningseiganda   Án bandstriks

Vinsamlegast sendið afrit af kostnaði vegna tjóns ásamt
mati fagaðila á örsök tjóns sem viðhengi með tjónskröfu

Mat fagaðila


 

Staðfesting á kostnaði


 

Viðbótargögn 1


 

Viðbótargögn 2


 

Viðbótargögn 3